Anévrisme de l’aorte abdominale : symptômes, risques et traitement endovasculaire (EVAR)

L’anévrisme de l’aorte abdominale peut passer inaperçu. (nhs.uk)

Le plus souvent, il ne provoque aucun symptôme; quand il s’agrandit, une douleur du ventre ou du dos, une pulsation abdominale ou une masse peuvent apparaître, et une douleur brutale impose une urgence immédiate.

Comprendre l’anévrisme de l’aorte abdominale

L’aorte est la grande artère qui transporte le sang du cœur vers l’abdomen et les membres inférieurs. Dans un anévrisme de l’aorte abdominale, la paroi se fragilise et se dilate progressivement. La découverte se fait souvent par hasard, lors d’une échographie, d’un scanner ou d’un bilan réalisé pour une autre raison.

Cette prise en charge s’inscrit dans la logique de la radiologie interventionnelle guidée par l’image : analyser précisément l’anatomie, choisir la technique la moins invasive possible et adapter le geste au patient. (vascular.org)

Quels symptômes doivent alerter ?

Un AAA reste souvent silencieux pendant longtemps. C’est précisément ce qui le rend trompeur: l’absence de douleur ne signifie pas absence de risque.

Les signes les plus fréquents

Situation	Ce que cela peut évoquer	Conduite à tenir
Aucun symptôme	Un anévrisme peut rester muet pendant des années.	Il est souvent découvert au dépistage ou sur un examen d’imagerie réalisé pour une autre raison.
Douleur du ventre ou du dos	L’anévrisme peut s’être agrandi ou devenir symptomatique.	Un avis médical rapide est conseillé, surtout si la douleur persiste ou revient.
Sensation de pulsation dans le ventre	Une masse pulsatile peut être perceptible quand l’AAA augmente de volume.	Il faut faire vérifier le symptôme sans tarder.
Douleur brutale, malaise, perte de connaissance	Une rupture est possible.	C’est une urgence vitale : il faut appeler les secours immédiatement.

En pratique, une douleur abdominale ou dorsale nouvelle, surtout si elle est intense ou associée à un malaise, doit faire penser à une complication aiguë jusqu’à preuve du contraire.

Qui est à risque et comment se fait le dépistage ?

Les principaux facteurs de risque

• L’âge avancé, le sexe masculin et le tabagisme sont les facteurs les plus classiques. (uspreventiveservicestaskforce.org)

• Un antécédent familial au premier degré augmente aussi la vigilance.

• L’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’artériopathie des membres inférieurs, la BPCO et certaines maladies du tissu conjonctif sont également associées à un risque plus élevé.

Pour mieux comprendre l’enjeu vasculaire global, l’équipe peut aussi s’inscrire dans une prise en charge plus large des maladies artérielles, comme le traitement de l’artériopathie des membres inférieurs.

À partir de quel âge parler du screening ?

Le dépistage repose sur l’échographie abdominale. L’USPSTF recommande un dépistage unique chez les hommes de 65 à 75 ans qui ont déjà fumé; chez les hommes du même âge n’ayant jamais fumé, le dépistage se discute au cas par cas; chez les femmes, les données sont insuffisantes pour recommander un dépistage systématique, et l’histoire de tabagisme ou les antécédents familiaux pèsent dans la décision.

Les essais de population ont montré qu’une invitation au dépistage chez les hommes de 65 ans et plus réduisait la mortalité liée à l’AAA d’environ 35 %, les ruptures d’environ 38 % et les opérations en urgence d’environ 43 % sur 12 à 15 ans. (uspreventiveservicestaskforce.org)

Quand faut-il proposer une réparation ?

La réparation n’est pas automatique. Les recommandations NICE proposent d’envisager une réparation en cas de symptômes, si l’anévrisme asymptomatique dépasse 5,5 cm chez l'homme et 5 cm chez la femme, ou s’il mesure plus de 4 cm et a augmenté de plus de 1 cm en un an. La décision dépend aussi de la morphologie de l’anévrisme, de l’âge, de l’espérance de vie, de l’aptitude à l’anesthésie et du risque opératoire global. (nice.org.uk)

Autrement dit, le diamètre compte, mais il ne suffit pas à lui seul. Une analyse personnalisée de l’imagerie et du terrain médical reste indispensable.

En quoi consiste le traitement endovasculaire EVAR ?

Le principe

L’EVAR consiste à introduire, par une petite ponction au pli de l’aine, un cathéter qui amène une endoprothèse dans l’aorte; une fois déployée, elle exclut l’anévrisme du flux sanguin. Par rapport à la chirurgie ouverte, l’acte est moins invasif et permet en général un rétablissement plus rapide.

Pourquoi l’anatomie compte autant ?

Le choix entre surveillance, chirurgie ouverte et EVAR dépend du diamètre, de la localisation, de la vitesse de croissance et de la configuration des artères. Le NICE précise que l’EVAR peut être envisagé quand la chirurgie ouverte n’est pas l’option la plus adaptée, notamment en cas de copathologie abdominale ou de comorbidités qui rendent la voie ouverte moins favorable.

Le parcours d’une consultation dédiée est utile à cette étape : il permet de relire les examens, de confirmer l’indication, d’expliquer les bénéfices attendus, les limites et les risques, puis d’organiser le suivi.

Comment se déroule l’évaluation avant l’acte ?

Le bilan repose sur l’échographie pour mesurer l’anévrisme, puis sur l’angio-TDM pour analyser sa longueur, sa localisation et les axes d’accès. Cette étape aide à savoir si un dispositif standard peut convenir ou si une réparation endovasculaire complexe est nécessaire.

Risques, complications et surveillance après EVAR

Après EVAR, une surveillance par imagerie est indispensable. Le NICE recommande d’inscrire les patients dans un programme de suivi, avec échographie couleur ou angio-TDM selon le risque; l’angio-TDM est recommandée si une endofuite est suspecté.

Les complications à connaître sont surtout l’endofuite, le pliage ou la migration du dispositif, et la nécessité d’un geste complémentaire. Les endofuites de type 1 et 3 peuvent justifier une intervention endovasculaire, percutanée ou chirurgicale, tandis que les endofuites de type 2 sont traités surtout si le sac anévrismal continue de grossir.

Cette stratégie de surveillance est importante, car l’objectif n’est pas seulement de poser la prothèse, mais de vérifier durablement qu’elle isole bien l’anévrisme.

FAQ : anévrisme de l’aorte abdominale et EVAR

Quels sont les symptômes d’un anévrisme de l’aorte abdominale et comment les reconnaître tôt ?

Le plus souvent, il n’y a aucun symptôme. Quand l’anévrisme grossit, il peut provoquer une douleur du ventre ou du dos, une sensation de pulsation dans l’abdomen, ou une masse palpable. Le point clé est de ne pas attendre une douleur spectaculaire pour consulter. En cas de douleur brutale, de malaise, d’essoufflement ou de perte de connaissance, il faut appeler les secours sans délai, car une rupture doit être évoquée.

Comment se fait le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale et à quel âge commencer le screening ?

Le dépistage se fait par échographie abdominale. L’USPSTF recommande un dépistage unique chez les hommes de 65 à 75 ans qui ont déjà fumé. Chez les hommes du même âge qui n’ont jamais fumé, le dépistage se décide au cas par cas. Chez les femmes, la situation est plus nuancée et dépend notamment du tabagisme et des antécédents familiaux. En pratique, le dépistage se discute dès qu’il existe un profil de risque vasculaire.

Qu’est-ce que le traitement endovasculaire EVAR et en quoi diffère-t-il de la chirurgie ouverte ?

L’EVAR est une réparation mini-invasive : une endoprothèse est introduite par les artères de l’aine, puis déployée dans l’aorte pour exclure l’anévrisme. La chirurgie ouverte, elle, nécessite une incision plus large et une réparation directe de l’aorte. L’EVAR est souvent plus rapide à récupérer, mais il ne s’agit pas d’un traitement “sans suivi” : la surveillance par imagerie reste essentielle. Le choix entre les deux dépend surtout de l’anatomie et du terrain du patient.

Quels sont les risques et les complications associés au traitement EVAR pour un AAA ?

La complication la plus surveillée est l’endofuite, c’est-à-dire une persistance de circulation dans le sac anévrismal. Il existe aussi des problèmes de positionnement, comme le pliage ou la migration du dispositif, et parfois un besoin de réintervention. C’est pourquoi les recommandations insistent sur un suivi par échographie ou angio-TDM, avec exploration plus poussée si une complication est suspectée. L’EVAR réduit certains risques immédiats par rapport à la chirurgie ouverte, mais il exige une vraie rigueur de surveillance.

Quels facteurs augmentent le risque de rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale et comment peut-on les réduire ?

Le risque augmente avec la taille de l’anévrisme, sa vitesse de croissance, l’âge, le tabagisme, l’hypertension et les antécédents familiaux. Le meilleur moyen de réduire ce risque est de ne pas fumer, de contrôler la tension artérielle et les autres facteurs cardiovasculaires, et de respecter le suivi d’imagerie. Si une douleur abdominale ou dorsale nouvelle apparaît, il faut consulter rapidement, même si l’anévrisme était jusque-là surveillé.

Et maintenant ?

Si un AAA est connu, suspecté ou simplement à discuter, le bon réflexe est de prendre un avis spécialisé. Vous pouvez commencer par l’accueil de RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 78 et consulter la page consacrée au traitement de l’anévrisme de l’aorte abdominale pour comprendre le cadre de prise en charge proposé. Pour aller plus loin, consultez RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 78.