Cimentoplastie/vertébroplastie

VERTEBROPLASTIE

La cimentoplastie est un traitement mini-invasif, guidé par l’imagerie, qui consiste à injecter un ciment bio-compatible au sein d’une fracture afin d’obtenir sa consolidation et la réduction des douleurs.

Lorsque le ciment est injecté dans une fracture vertébrale, on parle de vertébroplastie.

Cette technique a été décrite pour la première fois en France, en 1987, par Dr Deramond.

La vertébroplastie permet de traiter les fractures vertébrales ostéoporotiques mais également en cancérologie lorsqu'une atteinte osseuse est présente.

Les mécanismes permettant la réduction de la douleur sont multiples et reposent principalement sur la réduction de la mobilité des fragments osseux mais aussi la destruction par le ciment de récepteurs à la douleur au sein des vertèbres fracturées.

Fracture vertébrale ostéoporotique -

Qu'est ce que c'est ?

L’ostéoporose est une pathologie fréquente, prédominante chez la femme, au cours de laquelle la trame osseuse est fragilisée, sous l’influence de facteurs hormonaux (notamment la ménopause chez les femmes) prédisposant ainsi les patient(es) aux fractures vertébrales, du col du fémur ou encore du poignet.

La fracture vertébrale – ou tassement vertébral – survient donc majoritairement dans le contexte d’ostéoporose, où elle est très souvent multiple. Un traumatisme par compression en est à l’origine, souvent d’intensité faible (chute de sa hauteur). Parfois, aucun traumatisme précédant la fracture n’est retrouvé et la douleur apparait progressivement.

La fracture vertébrale est une cause majeure de douleur dorso-lombaire, affectant la vie quotidienne, la santé physique et mentale et pouvant retentir sur la survie. Il est estimé que le risque d’avoir une fracture vertébrale au cours de sa vie est de 17% environ chez les femmes et de 5% chez les hommes.

Quels symptômes ?

Douleur dorso-lombaire, irradiant en barre, redéclenchée à la palpation dorsale mais aussi à la marche/à l’effort et calmée par le repos.
Un certain nombre de fractures vertébrales sont peu symptomatiques et peuvent passer inaperçues.
Exceptionnellement la fracture peut être responsable d’une compression des structures nerveuses adjacentes et engendrer une symptomatologie de compression radiculaire ou médullaire (déficit sensitif ou moteur des membres inférieurs, perte de selles ou d’urine) : il s’agit dans ce cas d’une urgence chirurgicale.

Quels traitements ?

Quelle indication pour la vertébroplastie ?

Le traitement conservateur associe le repos, les antalgiques, le port d’un corset (idéalement jour et nuit, pendant 6 semaines) et la kinésithérapie. Il est réservé aux premières semaines après la fracture vertébrale, chez les patients ayant des symptômes modérés. Avec un traitement conservateur seul, 50% environ des patients présentent encore des douleurs 12 mois après la fracture.

La cimentoplastie est indiquée lors des fractures vertébrales réfractaires au traitement médical, définies par un soulagement faible ou nul des douleurs après 3 semaines de traitement antalgique ou l’obtention d’un soulagement uniquement avec des médicalement morphiniques entrainant une sédation excessive, une confusion ou une constipation. Lorsque le risque lié à l’immobilisation est important ou la douleur très forte, la cimentoplastie peut-être proposée avant 3 semaines.

la chirurgie : elle a sa place dans les fractures instables (très rares dans le contexte de fracture ostéoporotiques) ou lorsque la fracture est responsable d’une compression nerveuse.

Quel bilan avant une cimentoplastie ?

Un bilan d’imagerie est prescrit avant la cimentoplastie :

Une radiographie simple permet souvent de faire le diagnostic.
Un scanner sans injection complète le plus souvent la radiographie, permettant d’évaluer le niveau de consolidation
Une IRM est systématiquement réalisée avant la cimentoplastie, permettant d’affirmer le caractère récent de la fracture et donc de confirmer l’indication à la cimentoplastie.

Contre-indications ?

Un fracture instable, qui nécessiterait une prise en charge chirurgicale
Une infection en cours, non traitée
Une prise d’anticoagulant ou anti-aggrégant non suspendue pour l’intervention
Un bombement important de la fracture dans le canal médullaire peut également être une contre-indication .

Déroulement de l'intervention

L’intervention peut se dérouler en ambulatoire ou bien lors d’une courte hospitalisation.

L’intervention se déroule sous sédation (anesthésie légère).

Le patient est positionné sur le ventre, au bloc opératoire, sur une table de radiologie interventionnelle.

Après désinfection cutanée et administration d’un antibiotique, on positionne un champ stérile sur le dos du patient.

Grâce au guidage radiologique, on réalise une anesthésie locale ciblée puis on insère le trocart dans la vertèbre fracturée.

Une fois le bon positionnement confirmé, une biopsie osseuse est réalisée.

Le ciment est ensuite injecté sous surveillance radiologique, afin de maitriser au sa répartition dans la vertèbre et prévenir le risque de fuite.

Le patient est remis sur le dos, et surveillé une heure environ en salle de réveil.
Il peut ensuite retourner dans sa chambre d’hospitalisation.

Quelles suites ?

Les suites d’une cimentoplastie sont généralement très simples.

Après l’intervention, le ciment consolide en environ 2h.
Le patient peut ainsi rentrer à son domicile à l’issue d’une courte surveillance (2 à 4h).

Les bénéfices sur la douleur sont variables selon le patient et l’indication, mais jusqu’à 90% des patients sont soulagés au moins partiellement de leurs douleurs.

Les douleurs peuvent diminuer dès le premier jour.

Généralement, il persiste une composante douloureuse liée aux douleurs ligamento-musculaires engendrées par la fracture et la déformation vertébrale.

Elles seront prises en charge par kinésithérapie spécialisée, indispensable et complémentaire à la cimentoplastie. 20 séances sont prescrites lors de la visite de contrôle 1 mois après la cimentoplastie.

Quels risques ?

Les complications après la cimentoplastie sont rares.

un petit hématome au point de ponction est possible.
une attention particulière est portée à la prévention du risque infectieux (<1%) grâce au bilan sanguin sur lequel on cherche un syndrome inflammatoire, mais aussi par une injection prophylactique d’antibiotique pendant l’intervention.
le risque de fuite de ciment est également faible car l’injection est réalisée sous contrôle de l’imagerie. En cas de fuite, elles sont généralement sans conséquence. En cas de fuite abondante (exceptionnel), les symptômes dépendent de la localisation de la fuite (compression nerveuse en cas de fuite postérieure par exemple).
Dans le contexte d’ostéoporose et de fragilisation diffuse de la trame osseuse, d’autre fractures vertébrales peuvent survenir dans les suites d’une cimentoplastie. Il n’a cependant pas été montré que la cimentoplastie aggravait le risque de fracture au étages adjacents à l’étage traité.

Référence :

CIRSE guidelines on Percutaneous Vertebral Augmentation. Cardiovasc Intervent Radiol (2017) 40:331–342. DOI 10.1007/s00270-017-1574-8