Embolisation hémorroïdes

EMBOLISATION HEMORRODÏAIRE

Les hémorroïdes : qu’est-ce que c’est ?

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires de l’anus physiologiques présentes de façon normale chez tous les individus.

On distingue les hémorroïdes internes, normalement invisible car à la partie haute du canal anal, et les hémorroïdes externes, situées sous la peau de la marge anale.

Les hémorroïdes correspondent à un lacis artério-veineux, formant un « coussinet » vasculaire, ancré au sein du tissu fibreux et musculaire du sphincter anal interne.

Ces structures ont la capacité d’augmenter leur taille en se gonflant de sang lors des efforts de poussée abdominale. Elles participent ainsi à l’occlusion fine de l’anus, à hauteur de 10 à 20 % de la pression du canal anal nécessaire à empêcher les gaz et les liquides à s’échapper

L’apparition de la pathologie hémorroïdaire n’est pas clairement comprise à ce jour. C’est l’association de facteurs vasculaires (distension des hémorroïdes et augmentation du débit artériel) et mécaniques (hyperlaxité du tissu conjonctif de soutien) qui va expliquer l’apparition de symptômes de la maladie hémorroïdaire.

Quels symptômes ?

La maladie hémorroïdaire est fréquente, avec une prévalence de 5% en France. Elle se traduit principalement par :

Saignement : symptôme le plus fréquent, il est souvent responsable d’une altération de la qualité de vie, parfois d’une anémie et exceptionnellement d’un choc hémorragique. Il s’agit typiquement d’un saignement de sang rouge, éclaboussant parfois la cuvette

Prolapsus hémorroïdaire souvent associé aux saignements, indolore, il correspond à l'extériorisation des hémorroïdes par l'anus. Il est classé selon la classification de Goligher.

Prurit / une sensation de démangeaison: associée à des écoulements de glaires

Thrombose parfois, plus fréquente au niveau des hémorroïdes externes

Stades de prolapsus hémorroïdaire selon Goligher

Les traitements médicaux :

Ce sont les traitements de première intention, avec une efficacité variable selon les études sur les saignements et le prolapsus :

. un apport suffisant en eau et fibres, et une activité physique régulière

. Une position facilitant l’évacuation des selles, et les efforts de défécation sont à éviter

. Les laxatifs peuvent peuvent soulager les symptômes et diminuer les saignements

. Les phlébotoniques peuvent améliorer les symptômes
. Les AINS et les antalgiques non opioïdes peuvent être prescrits pour contrôler la douleur

Les traitement instrumentaux :

Ils sont souvent pratiqués par les proctologues dès l’échec des mesures médicales. Ils peuvent être pratiqués en consultation :

Photocoagulation infrarouge (grade I et II) : le traitement consiste à bruler l’hémorroïde, afin qu’elle se transforme en tissus fibreux. Ses complications sont rares.

Ligature élastique (grade II et III) : consiste à cercler l’hémorroïde d’un élastique, afin de l’éliminer. Cette technique peut se compliquer de douleurs, et d’une chute d’escarre lors de la cicatrisation (saignement à J15 environ de la ligature).

Les traitements chirurgicaux classiques :

Chez 10% environ des patients, un traitement chirurgical est nécessaire. lLes deux principales solutions chirurgicales sont l’hémorroïdectomie selon Milligan et Morgan (résection complète) ou hemorroïdopexie selon Longo (résection partielle). Ces techniques sont validées, efficaces mais plus invasives et exposent à des suites opératoires longues et douloureuses, ainsi qu’à un taux de complication non négligeable (douleurs, sténoses, incontinences, saignements, et rarement infections ou perforations).

Des techniques alternatives ont ainsi vu le jour. L'approche mini-invasive de ligature artérielle par voie endo-anale (HAL-Doppler) a vu le jour afin de limiter le flux artériel hémorroïdaire. Suivant le même principe, la technique d’embolisation des artères hémorroïdaires a été développée dans les années 90.

Embolisation des artères hémorroïdaires : quel est le principe ?

Le but de l'intervention consiste à occlure les artères alimentant les hémorroïdes, afin de le faire dégonfler et de diminuer les saignements.

Les hémorroïdes internes sont principalement vascularisées par les artères rectales supérieures (ARS). Les ARS naissent d'un tronc unique, se divisent en branche droite et gauche, elles-mêmes en une branchea ntérieure et postérieure. Il existe en moyenne quatre ARS qui alimentent la paroi rectale et les plexus hémorroïdaires.

Chez 80 % des patients, les ARS sont les principales artères responsables de la vascularisation des hémorroïdes. Il faudra donc les boucher systématiquement lors de l'intervention.

Cependant il existe des communications entre les artères rectales supérieures et les artères iliaques internes, via les branches rectales moyennes et inférieures. Ces branches ont habituellement un rôle mineur dans la vascularisation hémorroïdaire. Toutefois, dans 20 % des cas elles participent de façon majoritaire à la vascularisation des plexus hémorroïdaires via l'artère rectale moyenne. Il faudra dans ces cas là les boucher également.

La technique d’embolisation des artères hémorroïdaires a été inventée en 1994 par Galkin. puis modernisée en 2014, par l’équipe du Pr Vidal.

Artériographie avant et après embolisation

Flèche pointillée : artères rectales supérieures

Flèche blanche pleine : artère rectale moyenne communicante avec l'artère rectale supérieure

Flèche noire : coils métalliques permettant l'occlusion des artères rectales supérieures

La technique Emborrhoïd :

L’intervention se déroule au bloc opératoire, sous sédation.
On cathétérise l’artère fémorale commune puis l’artère mésentérique inférieure.
Une angiographie permet ensuite de cartographier les artères rectales supérieures et les éventuelles communications avec les artères rectales moyenne et inférieure.
Celle-ci sont toutes embolisées par des coils (des petites spirales métalliques permettant de boucher l’artère), positionnés le plus loin possible dans l’artère.

En cas de communication avec une artère rectale moyenne ou inférieure avec un fort débit (20% des cas environ), celle-ci est embolisée par des coils ou bien un agent d’embolisation liquide.

Le taux de succès sur les saignements varie selon les études entre 60 et 80%.

En cas de récidive précoce, liée généralement à une embolisation incomplète, une nouvelle embolisation peut-être réalisée. Les artères rectales moyennes sont alors rigoureusement analysées, afin de rechercher une prise en charge du territoire hémorroïdaire.

Les avantages de la technique Emborroïd :

Réalisée en ambulatoire
Indolore
Une excellente tolérance par le patient
Les patients qui suivent un traitement par fluidifiants sont éligibles à la procédure (une fenêtre d’arrêt de 3 jours seulement est généralement nécessaire).

Contre-indication :

Les patients allergiques aux produits de contraste ou avec une insuffisance rénale majeure peuvent être contre-indiqués à cette technique.
Les patients avec un prolapsus irréductible (Grade IV) seront également plutôt adressés en chirurgie.

Les risques :

Les complications liées à l’embolisation des artères hémorroïdaires sont très rares. Il peut survenir un hématome au point de ponction. Le patient peut ressentir une pesanteur au niveau du canal anal pendant les jours suivant l’intervention, lié à l'engorgement des hémorroïdes.

Références :

Synthèse des recommandations de 2021 sur la pathologie hémorroïdaire – FMC Gastro
Emborrhoïd : traitement des hémorroïdes par embolisation des artères rectales. Farouk Tradi, V. Vidal et al. doi.org/10.1016/j.lpm.2019.04.011