ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS

 

 

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) - mais qu’est-ce que c’est ?

 

L’AOMI est une maladie chronique des artères des jambes, généralement causée par l’athérosclérose, c’est-à-dire le dépôt de lipides dans la paroi interne des artères. Ceci peut entrainer une diminution de calibre voire une obstruction complète de l’artère, ici des membres inférieurs.

 

Il s’agit d’une pathologie fréquente, notamment à partir d’un certain âge, sans distinction de sexe (1) :

• Elle concerne 2% des personnes de plus 55 ans et 40% après 80 ans

• Sa découverte symptomatique ou non est associé à une augmentation du risque de morbi-mortalité totale (18 à 30% de décès à 5 ans)

• L’augmentation de risque est similaire chez les patients avec une AOMI symptomatique et asymptomatique

• On estime que 50% des patients avec une AOMI ont une atteinte coronarienne et 20% ont une atteinte cérébro-vasculaire

 

Quels en sont les symptômes ?

 

L’AOMI est longtemps asymptomatique, c’est-à-dire que l’atteinte de la paroi des vaisseaux est déjà présente mais pas suffisamment importante pour entraîner des manifestions cliniques.

 

Cette atteinte peut cependant devenir symptomatique, elle se manifeste alors de façon différente selon la gravité de l’atteinte.

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1. Claudication intermittente :

   • Douleur dans les jambes (souvent au mollet) à la marche, disparaissant au repos.

   • Sensation de crampe, de fatigue ou de lourdeur.

   • Distance de marche progressivement réduite.

2. Douleurs de repos (stade plus avancé) :

   • Douleurs dans les jambes, surtout la nuit ou en position allongée.

   • Soulagement en position assise ou jambes pendantes.

3. Dans les cas graves :

   • Douleur intense persistante au repos.

   • Ulcères chroniques, gangrène.

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Des signes peuvent être visibles sur les membres inférieurs :

• Peau froide, pâle ou bleutée.

• Diminution ou absence de pouls au niveau des pieds.

• Perte de poils sur les jambes.

• Ongles épaissis.

• Plaies ou ulcères qui cicatrisent mal, surtout aux orteils.

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Il faut noter que certaines atteintes vasculaires sévères peuvent être compensées cliniquement de façon plus ou moins efficace par la présence de vaisseau collatéraux. Ces vaisseaux annexes, de petite taille et développés lentement, suppléent les vaisseaux plus volumineux oblitérés.

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Le diagnostic de l’AOMI se fait en recherchant les pouls au niveau du trajet des artères et en mesurant la pression artérielle au chevilles à l’aide du doppler.

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Le diagnostic d’AOMI doit faire rechercher des atteintes vasculaires d’autres territoires (cœur, vaisseaux du cou).

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Quel en est le bilan d’imagerie ?

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 1. Échographie-doppler artériel des membres inférieurs

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En plus du bilan complet des facteurs de risques cardiovasculaire (FdR CV), le bilan morphologique de l’AOMI repose en premier lieu sur l’échographie-doppler des membres inférieurs. Celle-ci permet une analyse morphologique des vaisseaux mais aussi hémodynamique, c’est-à-dire qu’il permet de quantifier l’impact d’une plaque d’athérome rétrécissant le diamètre du vaisseaux sur la vitesse de circulation du sang.

Il permet en outre de faire la cartographie des lésions artérielles des membres inférieurs et de hiérarchiser leur importance.

 

 2. Angioscanner des membres inférieurs

 

Dans certains cas, il est nécessaire de compléter ce bilan avec un angioscanner des membres inférieurs. Celui-ci permet une analyse complète de l’aorte abdominale jusqu’au orteils et n’est pas opérateur dépendant.

Il permet notamment de bien préciser les atteintes des artères iliaques parfois difficiles à analyser en échodoppler.

Il nécessite une injection de produit de contraste iodé pour déceler les lésions vasculaires.

Il est néanmoins limité pour l’analyse des artères jambières de petit calibre lorsque les lésions sont très calcifiées et ne permet pas une analyse hémodynamique de la significativité des lésions.

 

 3. Artériographie des membres inférieurs

 

Exceptionnellement une artériographie des membres inférieurs peut-être réalisée pour la caractérisation des lésions artérielles. La plupart du temps le traitement endovasculaire sera réalisé au cours de la même procédure.

Elle consiste à ponctionner l’artère radiale ou fémorale et, à l’aide d’un cathéter (tuyau souple) d’injecter du produit de contraste iodé directement dans les artères pour visualiser la lumière de l’artère (l’intérieur du vaisseau).

 

Elle peut aussi être réalisée au CO2 au lieu des produits de contraste iodés. Ceci peut être particulièrement utile en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) car l’utilisation de produit de contraste iodé est alors contre indiquée.

 

Nous sommes une des rares équipe d’île de France à pouvoir proposer l’artériographie au CO2 pour les patients avec une insuffisance rénale sévère.

 

Qui traiter ?

 

 1. Traitement médical

 

Tous les patients présentant une AOMI, symptomatique ou non, doivent bénéficier d’une prise en charge globale de leurs facteurs de risque cardio-vasculaires. Ce contrôle passe par des mesures hygiéno-diététiques et bien souvent par la mise en place de traitements pour l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et la mise en place d’un traitement anti-agrégant plaquettaire. L’arrêt du tabagisme est aussi essentiel.

 

La poursuite d’une activité physique notamment la marche est essentielle. Notamment pour le développement de vaisseaux collatéraux permettant un contrôle des symptômes.

On recommande une activité physique régulière, surtout la marche (rééducation à la marche en kinésithérapie ou auto-entraînement : 30-45 min, 3 à 5 fois par semaine).

 

Dans certains cas, en fonction de la gravité des symptômes, en cas d’échec du traitement médical seul et du type d’atteinte vasculaire une intervention sera nécessaire.

 

 2. Traitement endovasculaire de l’AOMI à Parly 2

 

Le traitement endovasculaire de l’AOMI est un traitement mini-invasif qui consiste à traiter l’athérome et ses conséquences par l’intérieur même des vaisseaux.

 

Elle se déroule en hospitalisation courte (2 nuits) la plupart du temps ou parfois en hospitalisation de jour (voie radiale).

 

Cette intervention se déroule sous anesthésie locale et sous sédation consciente. Elle consiste à introduire des cathéter (tuyaux souples de quelques millimètres) à l’intérieur des artères par guidage radiologique.

L’artère fémorale ou radiale peut-être ponctionnée pour être utilisée comme voie d’abord.

 

Une fois au sein de l’artère une artériographie première est réalisée permettant de visualiser la lumière, c’est-à-dire l’intérieur, de l’artère.

Se faisant, le médecin est en mesure de voir les zones de rétrécissement (sténoses) voire les zones d’occlusions des artères.

 

Une fois la confirmation et la localisation des lésions faite, le radiologue interventionnel peut traiter ces lésions en les dilatant avec des ballons spécifiques de taille et de longueur bien déterminées, adapté à chaque situation.

Très souvent, après dilatation de l’artère, la pose de stent est nécessaire. Il s’agit de matériel ressemblant à un ressort qui permet de maintenir l’artère ouverte.

 

Quelles suites ?

 

Après l’intervention, en fonction de la voie d’abord fémorale ou radiale, une surveillance médicale est nécessaire :

• 6 heures en position allongée pour un abord fémoral avec une surveillance en hospitalisation d’une nuit

• 2 heures de surveillance pour un abord radial

Tous les patients hospitalisés bénéficient d’une échographie-doppler de contrôle le jour de l’intervention ou le lendemain matin afin de rechercher une complication et de contrôler l’efficacité de l’intervention.

 

Les patients sont revus en consultation de suivi à 1 mois avec une échographie doppler de contrôle.

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​Quelles complications sont possibles ?

 

Même mini-invasive, toute intervention présente un certain nombre de risque :

• Un hématome au point de ponction peut survenir dans de rares cas

• Une obstruction précoce du stent peut survenir (d’où l’intérêt de bien prendre le traitement prescrit après l’intervention)

 

Une obstruction du stent à distance de l’intervention ou l’apparition de nouvelles lésions artérielles liées à la maladie sont dans tous les cas possibles. Pour ces raisons le patient présentant une AOMI doit bénéficier d’un suivi à vie par son médecin traitant, cardiologue ou médecin vasculaire.

 

Références :

 

2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3538-3700. doi: 10.1093/eurheartj/ehae179. PMID: 39210722.

 

European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024 Jan;67(1):9-96. doi: 10.1016/j.ejvs.2023.08.067. Epub 2023 Nov 10. PMID: 37949800.

 

ESVM Guideline on peripheral arterial disease. Vasa. 2019 Sep;48(Suppl 102):1-79. doi: 10.1024/0301-1526/a000834. PMID: 31789115.